A Sociedade Brasileira de Infectologia, por meio de seu Comitê de Hepatites, apresenta o seu I Consenso para o manuseio e terapia da Hepatite B. Os temas apresentados a seguir representam a síntese dos tópicos mais relevantes ou polêmicos discutidos pelo Grupo de Consenso* na cidade de São Roque entre 21 e 23 de julho de 2006. A revisão sistemática dos temas associados à Hepatite B foi realizada e encontra-se publicada em separata do Brazilian Journal of Infectious Diseases. Recomendamos, de forma enfática, aos leitores a consulta do Proceedings do Consenso onde os temas são abordados de maneira mais completa, enquanto no Consenso são objetivamente apresentados.

Definição de Hepatite B crônica

            A definição de Hepatite B crônica recomendada pela SBI caracteriza-se pela presença do HBsAg por mais de 6 meses, HBV DNA acima de 20.000 UI/ml, elevação persistente ou intermitente de ALT e biópsia hepática evidenciando atividade necro-inflamatória portal 2 ou peri-portal 1 pela classificação da Sociedade Brasileira de Patologia (ou ISHAK 4 ou METAVIR A1). Ressaltamos que na hepatite B crônica a intensidade do processo inflamatório é dinâmica e que em pacientes co-infectados pelo HIV poderemos encontrar menor atividade.

Anti HBc isoladamente positivo e infecção oculta pelo VHB

            Na situação de um paciente com anti-HBc IgG ou total isoladamente positivo, recomendamos a repetição do marcador acrescida do HBsAg, todos com títulos expressos, e a vacinação (como booster) seguida da quantificação do Anti HBs sete dias após a dose da vacina.

            Em sendo possível, a pesquisa do DNA do VHB seria sempre recomendável, em especial nas seguintes situações: co-infecção com o HIV, co-infecção com o VHC, politransfundidos, antes de um transplante de órgão, populações de maior vulnerabilidade, indivíduos que vão receber tratamento quimioterápico e imunodeprimidos em geral.

Biópsia hepática: valor, indicações e utilização dos marcadores teciduais.

            A biópsia hepática possuí a finalidade de (i) fazer o diagnóstico, (ii) graduar e estadiar a doença e (iii) diagnosticar outras doenças do fígado, em especial a esteatohepatite alcóolica ou não alcoólica. Sempre que possível deve ser realizada no início do seguimento (baseline), principalmente nos pacientes HBeAg- com elevação de ALT e nos co-infectados com o HIV. Pacientes HBeAg+ com ALT elevada só devem realizar a biópsia quando houver dúvida diagnóstica ou suspeita de cirrose não confirmada por outras metodologias não invasivas (p.ex, ultrassonografia).

A pesquisa de marcadores teciduais é sempre recomendável. A presença do HBsAg alcança 100% de sensibilidade. Quando citoplasmático representa a infecção e quando na membrana, replicação. O antígeno do core alcança 70% de sensibilidade. Quando nuclear representa replicação e citoplasmático, elevada atividade necro-inflamatória. O antígeno X está em fase de validação e aparentemente se correlaciona com o risco de evolução para o carcinoma hepatocelular.

Quantificação do DNA-VHB: indicações e interpretação.

            As dificuldades técnicas e a falta de padronização dos controles internos, que podem se traduzir por resultados sub-estimados ou falso negativos, recomendam que a metodologia empregada para o seguimento de um paciente seja sempre a mesma e, o uso de métodos in house, não seja realizado em larga escala. O tema está revisado no Proceedings, publicado no BJID, no entanto, abaixo apresentamos os níveis de corte mínimos onde indicamos a terapia do VHB.

Como sugestão do painel da SBI, a quantificação do HBV-DNA está indicada no início do seguimento (baseline) e, nos pacientes sob utilização de antivirais, a cada 6 meses, até a indetectabilidade, quando passa a ser anual. Na ocorrência de uma elevação dos níveis de ALT/AST, a dosagem deve ser antecipada. Quando são utilizadas drogas com alto potencial para desenvolvimento de resistência genotípica , como a lamivudina, por exemplo, podem ser requeridas avaliações mais freqüentes da carga viral , principalmente após 12 meses de uso contínuo.

Rastreamento do Carcinoma Hepatocelular (CHC) e indicações para o transplante hepático.

            De maneira geral, os pacientes com aquisição do VHB por transmissão vertical e os cirróticos são os de maior risco para o CHC. Dessa forma devem realizar a cada 6 meses uma ultrassonografia de fígado e a dosagem de alfafetoproteína (que pode ser normal, mesmo na vigência do CHC). Alfafetoproteína acima de 400 ng/ml na ausência de um nódulo, é geralmente diagnóstica do CHC. Na presença de um nódulo, se acima de 200 ng/ml já se impõe o diagnóstico. Nódulos de mais de 2,0 cm são de pior prognóstico, possivelmente já com metástases. Assim, o diagnóstico deve ser feito idealmente para nódulos com menos de 1,5 cm de diâmetro e, na presença de um nódulo, o encaminhamento a um centro de referência não deve ser retardado. Ressaltamos que não se indica rotineiramente a biópsia para a diagnose de nódulos hepáticos.

            O transplante hepático está indicado para os pacientes CHILD B e C (ou CHILD A com complicações de difícil controle), na hepatite fulminante e na presença do CHC.

Tratamento da hepatite por vírus B

            Os objetivos da terapia do VHB são: a indetectabilidade do HBV-DNA e a negativação do HBsAg ( habitualmente rara e substituída pela negativação do HBeAg e, ainda melhor, soroconversão para o anti-HBe+).

            De maneira geral, a terapia está indicada para os pacientes com ALT elevada, além de um nível de corte do HBV-DNA, anteriormente apresentado. ALT elevada habitualmente é um preditor de boa resposta à terapia. Pacientes com ALT normal e HBV-DNA detectável, devem ter a terapia indicada com base em sua biópsia hepática – que deve evidenciar estádio de fibrose ≥2 ou atividade necro-inflamatória significativa. Finalmente, devemos avaliar o tipo de exposição do paciente. Os infectados pela via vertical permanecem por décadas na fase de imunotolerância e podem soroconverter entre os 30 e 40 anos, o que exige cautela na indicação da terapia, pois trata-se de um caso que pode se resolver espontaneamente. Já aos infectados de forma horizontal, na primeira infância, a soroconversão pode ocorrer no fim da infância ou início da adolescência. Nos infectados na vida adulta há uma tendência de melhor resposta à terapia em função de uma resposta imune mais vigorosa.

            Consideramos na nossa análise as cinco drogas utilizadas para a terapia da hepatite B crônica, a saber, interferon-alfa convencional ou peguilado, lamivudina, adefovir e entecavir, em suas doses e esquemas terapêuticos habituais.

Tratamento dos monoinfectados pelo VHB

            Pacientes virgens de terapia

            A abordagem decisória leva em conta a presença do HBeAg.Assim:

            Pacientes HBeAg positivos:

            Consideramos nesse subgrupo a definição de pacientes com bom perfil e pacientes mais difíceis para a terapia. Os de bom perfil são os mais jovens, com baixa carga viral, sem co-morbidades e sem cirrose. Os mais difíceis são os mais velhos, com alta carga viral, com co-morbidades e cirrose. O detalhamento dessas definições pode ser avaliado no Proceedings do Consenso.

            Aos portadores de infecção HBeAg+ com bom perfil, recomendamos a terapia com interferon convencional ou peguilado. Aos com mau perfil, a utilização de um antiviral, sendo recomendados o adefovir ou o entecavir.

            Pacientes HBeAg negativos:

            Os pacientes HBeAg negativos devem ser tratados com interferon peguilado ou com os antivirais adefovir ou entecavir. No caso dos antivirais devido ao perfil de resistência a longo prazo, mais favorável ao entecavir, recomendamos a sua utilização como primeira opção quando o paciente for virgem de tratamento.

            As recomendações para os pacientes virgens de terapia encontram-se resumidas abaixo.

            Os pacientes cirróticos são rotineiramente divididos em compensados ou descompensados - em lista de transplante. Para a terapia desse grupo de pacientes não recomendamos em nenhuma situação a utilização do interferon alfa, convencional ou peguilado.

            Nos cirróticos compensados virgens de terapia, recomendamos o uso de adefovir ou entecavir, ressaltando o potencial da utilização desta associação no futuro. Aos já resistentes à lamivudina, seguimos as recomendações prévias.

Nos cirróticos descompensados e virgens de terapia recomendamos monoterapia com lamivudina ou adefovir ou entecavir, na dependência da disponibilidade das drogas. Também existe uma tendência para no futuro utilizar-se a associação de fármacos. Aos cirróticos descompensados já resistentes à lamivudina a recomendação é a adição do Adefovir até a realização do transplante hepático.

Co-infecção HBV-HIV

Critérios de inclusão para terapia

Semelhante ao monoinfectado. A biópsia hepática é fundamental na condução do caso, e deve ser realizada, sempre que possível, em todos os pacientes.A indicação para tratamento da hepatite B nesse grupo de pacientes poderá ser modificada em função da composição do esquema HAART indicado para o tratamento da infecção pelo HIV. A tabela abaixo mostra as diretrizes básicas para a condução terapêutica. Observe-se que o adefovir possuí o potencial teórico de indução da resistência ao tenofovir por intermédio de uma mutação recentemente descrita, K70E e que o interferon indicado sempre será o peguilado.